Ausgang der Schwangerschaft

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Ihr Name *

Ihr Geburtsdatum *

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Ausgang der Schwangerschaft

Ausgang der Schwangerschaft *

Lebendgeburt

Anderer Ausgang

Falls „Anderer Ausgang“, notieren Sie diesen bitte hier:

Hatten Sie Komplikationen während der Schwangerschaft? *

Nein

Ja

Falls „Ja“, bitte nähere Angaben:

Art der Entbindung *

Spontangeburt

Kaiserschnitt

Grund für den Kaiserschnitt:

Entbindungsklinik *

Angaben zu Ihrem Kind

Name Ihres Kindes *

Geburtsdatum Ihres Kindes *

Geschlecht Ihres Kindes *

Männlich

Weiblich

Die folgenden Informationen können Sie Ihrem Mutterpass entnehmen.

Kindslage *

Geburtsgewicht *

Körperlänge *

Kopfumfang *

APGAR-Score *

Nabelschnurarterien-pH-Wert (NA-pH) *

Wurde Ihr Kind nach der Geburt auf die Intensivstation für Neugeborene oder in eine Kinderklinik verlegt? *

Nein

Ja

Falls „Ja“: Was war der Grund?

Falls „Ja“: In welcher Klinik?

Wurde Ihr Kind nach der Geburt operiert? *

Nein

Ja

Falls „Ja“: Was war der Grund?

Falls „Ja“: In welcher Klinik?

Anmerkungen

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